Z přednášek nejen v Česku

Morbus Parkinson a deprese

Dr.Ilona Csoti – Dr. Ferenc Fornadi – Gertrudis Klinik, Biskirchen – Parkinson Centrum

 

Parkinsonova nemoc bývá i dnes dost často zařazena jako čistě pohybové onemocnění.

Definice Parkinsonových syndromů zahrnuje jen motorické příznaky, jako třes, pomalost, ztuhlost a poruchy rovnováhy.  Mezitím bylo ale dokázáno, že první symptomy nemoci se často netýkají pohyblivosti. Ztráta čichu, s REM-spánkem spojené poruchy chování a dokonce deprese mohou předcházet pohybovým příznakům.

Práce Prof.Braaka ukázaly, že první změny  nastanou mimo „černé jádro“. Dále byly dokázány četné změny na dalších orgánech.Tedy čistě monorická definice, která se omezuje pouze na jeden druh syndromů není platná.

Během svého onemocnění zařije každý druhý nebo třetí Parkinson-pacient depresivní epizodu. S jistotou na 35 – 45 % se tím deprese stává jedním z důležitých symptomů Parkinsonovy nemoci. Tato skutečnost si zaslouží zvláštní pozornost, poněvadž je často úporná a může značně zhoršit subjektivní prožívání tělesného stavu. Při průzkumech životní kvality Parkinson – pacientů  patří deprese, nezávisle na motorických potížích, k nejdůležitějším rušivým faktorům.

Jejich určení,zařazení a léčení je pro úspěšnou terapii Parkinson-pacienta obzvláště důležité.

 

Co je deprese ?

Označení deprese pochází z latinského „deprimére“ a znamená  „tísnit, zklátit“. Míněna je porucha duševního stavu se stísněnou náladou, nezájmem, nechutí k činnosti a pohybu, neradostností  a zmenšeným sebevědomím. Tyto citové poruchy jsou v zásadě časově omezeny, takže se v medicině často hovoří o depresivní epizodě. Deprese se mohou vyskytovat samostatně,  anebo v souvislosti s tělěsným onemocněním. V tomto případě se mluví o organicke či tělěsné depresi (např. u nemoci Parkinson0.

 

Jak dochází k depresím u Parkinsonovy choroby

(vnitřní a organické deprese)

Náš centrální nervový systém se skládá z miliard nervových buněk, které jsou spojeny vysoce komplikovanými schématy. Jednotlivé nervové buňky vstupují pomoci elektrických impulzů a určitých chemických „poslů“ zvaných neurotransmitly do vzájemného spojení.

Jedna nervová buňka utvoří elektrický impuls a pošle ho jako přes elektrický kabel do další nervové buňky. Na konci je elektrický signál převeden do chemické informace ve formě přenašeče nervových vzruchů. Přenašeči nervových vzruchů v mozku se proto označují také jako „pošťáci“ mezi buňkami. Jestliže vypadnou, bude jen málo anebo vůbec žádné informace přenášeny. Jak všichni víme, vzniká u Parkinsonovy choroby nedostatek dopaminu. Dopamin je přenašeč nervových vzruchů, který se tvoří v „černém jádru“, ve středním mozku a je nervovými vlákny transportován do určitých oblastí mozku. Je nezbytný pro řízení tzv. extrapyramidální motoriky (to je schopnost těla se kontrolovaně pohybovat), hraje důležitou roli i pro naše myšlení, pocity a vnímání. Dopamin patří vedle serotoninu a noradrenalinu k „hormonům štěstí“ – označení pro přenašeče nervových impulzů, které ovlivňují naší náladu. Jeho aktivity mají vedle regulace pohyblivosti, velký význam pro motivaci, emoce, pozornost, radost a rozkoš. Nedostatek dopaminu způsobuje nerovnováhu i u serotoninu a noradrenalinu. Vyšetření pacientů ukázalo, že u depresivních Parkinson-pacientů, vedle poruch buněk které potřebují dopamin, dochází i k poruchám buněk potřebujících serotonin a noradrenalin.

 

Reaktivní deprese

Po objevení prvních potíží prožívá většina pacientů všeobecně déle trvající fázi nejistoty, pochybnosti a strachu. Při nejasné diagnoze dochází často k pendlování mezi různými odbornými zdravotníky, což ještě nejistotu pacienta zvětšuje. V tomto stádiu způsobuje stanovení diagnozy často místo ulehčeni – hluboký šok. Pacient se dozví, že má nevyléčitelnou chorobu v pokročilém stádiu, o které dodnes třeba vůbec neslyšel.  Diagnoza znamená velkou životní změnu. Přicházejí obavy z budoucnosti, pacient musí svůj život přizpůsobit chorobě,  najednou se zcela změní dosavadní životní možnosti a cíle. Mnozí pacienti nedokáží v tomto období svou nemoc akceptovat.  Vzniká hluboce depresivní stav, který se teprve tehdy upraví, až se pacient s diagnozou vyrovná a s nemocí se naučí žít. Nemocní v této době potřebují podporu svého lékaře,rodiny, stejně postižených a často i psychologa. V pozdější fázi, např. při zhoršení stavu , či výskytu nových symptomů, se tato reaktivní forma deprese může vrátit.

 

S off – spojené depresivní rozladění.

Zvláštní formou je s  off-fázemi spojená deprese. Tato vzácná forma nastupuje u  pacientů, u kterých v pozdějších stádiích nemoci se vyskytuje časové kolísání působení léku, nestálost formy  v  t. zv. on-off fázích a přitom ve fázi „off“ jsou vysoce nepohybliví.  V této fázi může nastat vedle paniky, také hluboká beznaděj. Pacient má obavy a věří, že zůstane již navždy nepohyblivý.

Ve fázi dobré hybnosti pacient není depresivní.

 

Proč netrpí každý Parkinson-pacient depresemi ?

Na tuto otázku se nedá jednoduše odpovědět.  Podobně by zněla otázka – proč nedostane každý člověk deprese.  Příčina depresí, jako samostatného onemocnění je podmíněna několika faktory a to jak genetickými, tak i sociálními  a i vlivem životního prostředí. Pokroky v molekulární genetice vnesly v posledních letech hodně světla do dosud nejasného vývoje nemoci. Nemocí způsobené mutace (změny dědičné dispozice), náchylnost k určitým rakovinovým druhům, nebo dědičné nemoci,  mohou být pomocí genetického vyšetření spolehlivě dokázány. Také u původní deprese je o genetických faktorech jako jedné z příčin diskutováno. Tato možnost se dá jistě uvést i u Parkinson-depresí. Avšak musí být ještě jiné, dosud neznámé  příčiny, protože existuje určitá charakteristika pro vývoj deprese u Morbus Parkinson.

 

Rizikoví činitelé pro vznik deprese u Parkinsonovy choroby..

(podle Kleina, 2004) mládí, evtl. časný začátek nemoci, ženské pohlaví důraznější příznaky Parkinsona na pravé straně. Pohyblivě – ztuhlá forma průběhu těžké tělesné postižení (akinéze – neschopnost pohybovat údy) strach, psychotické se zaměření na příznaky

Ženy s Parkinsonovou chorobou trpí častěji depresemi, stejně jako pacienti s pohyblivě – ztuhlou formou bez třesu a pacienti se zdůrazněním motorických  příznaků na pravé straně. Nadprůměrně často se nachází rodinná zátěž depresivními onemocněními, což může podporovat výše zmíněnou tézi o genetických komponentech.

 

Deprese jako raný příznak.

Mladí Parkinson-pacienti trpí dvakrát tak často depresemi, než starší pacienti. Deprese nastupuje u mladších nemocných často již před příznaky motorickými  a tudíž  může být vyhodnocena jako raný symptom. Tento druh deprese reaguje často hůře na obvyklá antidepresiva a nemoc bude diagnostikována možná až po delší době, při výskytu tělesných symptomů. Proto by se mělo uvažovat při přetrvávajících depresích, zvláště u mladších pacientu o možnosti Parkinsonovy choroby.

 

Jak vypadá Parkinson-deprese.

Klinická symptomatika u Parkinson-deprese je charakterizována  :  ztráta radosti ze života, beznaděje, citová prázdnota,  ztráta iniciativy, zmenšené sebevědomí

Častěji  než u primární deprese se vyskytuje :     strach,  panika, podráždění,  zasmušilost pesimismus,  sebevražedné úmysly

vzácněji :   pocity viny,  sebevražedné pokusy

Přítomnost deprese si často pacient ani jeho rodinní příslušníci neuvědomují, takže změny nálady zvláště u mladších pacientů mohou vést ke značným rodinným konfliktům. Diagnoza je také  ztížena  překrýváním se symptomů deprese a Parkinsonovy choroby.

 

Jak se deprese u Parkinsonovy chorobu diagnostikuje.

K diagnostice jsou vedle podrobné anamnézy (údaje o prodělaných nemocech) přizvána také kritéria  a ICD – 10 (mezinárodní klasifikace nemocí). Řada klinicky osvědčených, dobře vyzkoušených sebepozorování a dotazníků, umožní určení stupně deprese, jakož i dokumentaci průběhu nemoci.

Pro Parkinson-deprese vyzkoušené a vhodné jsou „Beckův depresivní soubor“ (BDI – II),

Montgomery-Asberg Depression Rating Scale a Neuropsychologický soubor podle Cummingse a  u starších pacientů geriatrická škála deprese.

Nejčastěji používaný BDI – II test je mnohostranný výběr otázek k sebeurčení se 21 otázkami.  Otázky mohou být zodpovězeny od 0 (nepravděpodobné) do 3 (velmi pravděpodobné). Celkový počet bodů je maxim. 63. Od 14 – 16 bodů můžeme již mluvit o existující depresi a od 21 bodů již o těžké depresi.

Otázky vypovídají o :

smutku                                        pocitech  stresu

pesimismu                                  sebeodmítání

pocitech selhání                        sebeobviňování

ztrátě radosti                             sebevražedných úmyslech

pocitu viny                                 zármutku, pláči

neklidu                                        podrážděnosti

ztrátě zájmu                               chuti k jídlu

nerozhodnosti                            slabé koncentraci

ztrátě energie

únavě  a vyčerpání

spánkových zvyklostí

ztrátě sexuality

Geriatrická škála deprese má 15 otázek:

1.  Jste zásadně spokojen se svým životem ?
2.  Vzdal jste se hodně vašich aktivit a zájmů ?
3.  Máte pocit nenaplněného života ?
4.  Často se nudíte ?
5.  Máte většinou dobrou náladu ?
6.  Máte strach, že se vám stane něco zlého ?
7.  Cítíte se většinou šťastný  ?
8.  Cítíte se často bezmocný ?
9.  Zůstanete raději doma, než vyjít ven a podniknout něco nového ?
10.  Myslíte, že máte s pamětí víc problémů než ostatní ?
11.  Považujete za hezké žít nyní ?
12.  Připadáte si ve vašem nynějším stavu dost bezcenný ?
13.  Cítíte se plný energie ?
14.  Považujete vaši situaci za beznadějnou ?
15.  Věříte, že se většině lidí daří líp než vám ?

U  otázek  1, 5, 7, 11, 13  za odpověď „ne“  a u zbývajících otázek za odpověď „ano“  vždy po jednom bodu. Maximálně 15 bodů.  Vyhodnocení :  5 a více bodů pravděpodobně deprese.

 

Jak se deprese ošetřuje ?

Základem každé terapie je obšírný rozhovor s pacientem, na který navazuje dodatečná diagnoza pro určení druhu a těžkosti deprese. Pak se rozhoduje pro medikamentně nebo spíše  psycho – terapeuticky orientovaný koncept. Na prvním místě stojí vždy přezkoušení a optimalizace léku na Parkinsonovu chorobu. Také u léku na původní nemoci se má přezkoušet, zda nevyvolávají jako vedlejší účinky deprese. Před výběrem vhodných antidepresiv (AD) je nutno zohlednit  následující specifické zvláštnosti Parkinsona:  profil vedlejších účinků antidepresiva stupeň  onemocnění Parkinsonem vzájemné působení s již používanými léky proti Parkinsonově nemoci nežádoucí vedlejší účinky v motorické nebo kognitivní (demence) oblasti.

K dispozici jsou četná antidepresiva, která podle obsahu účinné látky ovlivňují více sterotoninovou nebo noradrenalinovou látkovou výměnu, nebo ovlivňují obě současně. Důležité také je, jestli pacient  trpí neklidem, problémy se spánkem, či spíše zvýšenou únavou a nechutí k činnosti.

Podle klinické symptomatiky pak následuje nasazení uklidňujících a spaní podporujících, nebo povzbuzujících a aktivačních antidepresiv. Také se má brát ohled na dodatečně existující pocity strachu, poněvadž antidepresiva, která pocity strachu potlačují, jsou rozdílně silná. Některá antidepresiva vykazují zvlášť dobré vlastnosti  tišící bolest a mají být použita u pacientu s povrchními bolestmi.Někteří dopaminagonisté ukázali ve studiích obzvlášť kladný efekt při typické beználadovosti  u depresí spojených s Parkinsonem a měli by tudíž u depresivních pacientů mít přednost.

 

Nejdůležitější skupiny antidepresiv.

tri- a tetracyklická depresiva

serotonin – brzda opětného přijímání SSRI

noradrenalin – brzda opětného přijímání NARI

duálně účinné prostředky

MAO – brzda

Hodně pacientů má obavy z návykovosti a závislosti. Antidepresiva nezpůsobují žádný návyk ani závislost.  Avšak měla by být vždy opatrně dávkována a opět krok za krokem vysazena. Náhlé vysazení může vést k tělesným potížím a k návratu depresí. Účinek při léčbě antidepresivy se dostaví teprve za 2 – 4 týdny, u starších pacientů možná ještě později. Pacient by se tudíž měl obrnit trpělivostí a nevysazovat lék po krátké době jako neúčinný. Po 6 – 8 týdnech se očekává zlepšení příznaků, ale přesto se má v léčbě ještě několik měsíců pokračovat, aby nedošlo k recidivě.

 

Možnosti léčení deprese bez medikamentů.

Při těžkých depresích, které vzdorují terapiím se dá, přes stávající Parkinsonovu nemoc, pomýšlet na elektroterapii, nebo terapii bludného nervu. V posledních letech si vydobyla pevné místo mezi antidepresivními léčbami opakovaná mozková magnetická stimulace  (rTMS) . Podle osobních zkušeností je její nasazení při depresích vzdorujících terapiím u Parkinson-pacientů dobře snášeno (krátkodobě dochází také ke zlepšení motorických symptomů) a vede k lepší reakci na antidepresivní terapii.

 

Světelná terapie.

Deprese podmíněné ročními obdobími, také zvané „ podzim-zima-deprese“ reagují dobře ná léčbu světlem. Působení na jiné formy depresí je zatím nejasné. Protože se Parkinson-pacienti také v souvislosti s jejich základním onemocněním cití v zímních měsících hůře, může mít podpůrná světelná terapie  pozitivní efekt. Také zvláštnosti „zimní deprese“ se podobají depresim u Morbus Parkinson.

 

Odpírání spánku, terapie bdělostí.

V prvé řadě u typické deprese mající vnitřní příčiny (endogenní) se nasazuje terapie odpírání spánku nebo bdělostí. Ve spánkové laboratoři bylo prokázáno, že u depresivních pacientů jsou normální spánkové cykly narušeny a patologické (nezdravé) spánkové cykly depresi zesilují. Odpírání spánku slouží k normalizaci těchto spánkových cyklů a vede tim ke zlepšení depresí.

 

Elektro-křečová terapie. (EKT)

Při velmi těžkých depresích, vzdorujících ostatním terapiím a se sebevražednou tendencí, se uvažuje o, v krátké narkoze provedené elektro-křečové terapii. Vědci mohli  prostřednictvím jedné obrazové metody dokázat, že nervové buňky v mozku depresivních pacientů jsou nadbytečně (hyper) propojeny a toto nadbytečné propojení působením EKT terapie zmizí.

 

Stimulace vagusu (bludného nervu)

 Již po léta je ošetření těžké, terapiím vzdorující deprese prováděno stimulací bludného nervu stimulačním přístrojem.

 

Hloubková mozková stimulace. (HMS

Hloubková mozková stimulace používaná u pacientů s pokročilým Parkinsonem , je dnes nasazována i u pacientů s depresí rezistenční terapiím. Odpovídající studie běží i v Německu.

 

Psychoterapie.

Nejlepší psychoterapetické začátky jsou:

poznávací terapie chování (vědomá změna chybného myšlenkového pochodu a způsobu chování), strategie ovládnutí stresu a způsob, jak dosáhnout uvolnění, skupinová terapie a individuální konzultace. Metody uvolnění a trénování sociálních dovedností zlepšují životní kvalitu a průběh onemocnění. Stupeň postižení a zvláštnosti průběhu Parkinsonovy choroby se musí zohlednit a také je třeba vyjasnit otázku jaká je vnitřní připravenost pacienta podílet se na psychoterapii.

 

Uvolňovací metoda.

Obzvláště vhodné jsou metody, které prokázaly dobré výsledky i při terapii motorických symptomů,např. progresivní svalová relaxace podle Jacobsona, svaly uvolňující dechové techniky.

 

Kreativní terapie.

Umělecká či hudební terapie umožní depresivnímu Parkinson-pacientovi si prostřednictvím jiných cest , udělat jasno o svém vnitřním stavu. Mnozí pacienti tak objeví netušené vlastní umělecké schopnosti, které jim dopomohou k většímu sebevědomí. Obrazem či hudbou mohou vyjádřit nálady a pocity a sdělit je jiným. Zvlášť hudba má ještě jeden další velmi pozitivní vliv na Parkinson-pacienty. Podobně jako droga – může i určitý druh hudby, ale i smíchu či sportu povzbudit  produkci dopaminu v mozku.

 

Psychoedukace (edukace – výchova)

znamená informaci o nemoci a jejímu ovládnutí pro pacienta a jeho rodinné příslušníky.

 

Shrnutí.

Deprese patří k nejčastějším nemotorickým symptomům u nemoci Parkinson. Jsou úporné a často kombinované se strachem, mohou vést k poruchám paměti a mají , nezávisle na pohybových potížích, negativní vliv na životní kvalitu pacienta a jeho příslušníků. Překrýváním symptomů deprese se symptomy Parkinsonovy nemoci je diagnoza značně ztížená a deprese není často odhalena.

Nekontrolované studie a klinické zkušenosti ukazují, ze antidepresivní léčba je dobře snášena a je efektivní. Pokud přes optimální terapii motorických symptomů u Parkinsona zůstanou příznaky depresivních nálad, doporučuje se nasazení antidepresiv v kombinaci s psychoterapeutickými a uvolňovacími metodami.

Zveřejněno se souhlasem autorů